1세대 (2009년 10월 이전)
- 가입 현황: 2009년 10월 이전의 1세대 실손의료보험은 전체 가입자의 약 24% 정도가 보유.
- 약관 차이: 각 보험회사별로 약관 내용이 상이하며, 일률적 설명이 어려움.
- 입원치료비 특징:
- 대체로 입원치료비에 대해 자기부담금 없이 100% 지급.
- 보상 확대 참고사항:
- 4세대에 비해 일부 항목에서 제한된 보상 내용이 있음.
- 1세대에서는 주로 입원치료에 중점을 두고, 특히 치과 및 통원치료에 대한 보상이 제한적.
- 2세대부터는 입·통원, 상해·질병에 대해 국민건강보험상 급여는 보상하고, 비급여는 면책.
- 퇴원 후 처방받은 약제비에 대한 부담이 1세대는 통원치료비로 간주되어 부담이 높았으나, 2세대부터는 입원의료비로 간주되어 부담이 감소.
- 자동차보험 및 산재보험 처리비:
- 1세대 및 2015년 12월까지의 상품은 40% 보상.
- 2016년 1월 이후 상품은 80% 보상.
- 해당 사항에 해당되는 가입자는 4세대로 전환하는 것이 유리.
- 확대된 보상 대상:
- 항문질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환, 비만 등.
- 4세대에서는 국민건강보험 급여에 해당하는 경우, 이러한 질환에 대해 일부 또는 전부에 대해 보상이 확대.
- 이미 해당 질병을 가진 가입자에게는 변경 적용되지 않음.
- 별도 특약 요구 변경:
- 비급여 도수치료, MRI, 주사료 등은 2세대까지는 기본 보상항목에 포함.
- 3세대(2017년 4월 이후)부터는 특약 가입이 필요하며, 연간 보상 횟수와 금액한도 제한 규정이 생김.
- 응급실 이용 시 응급의료관리료와 외국 의료기관에서의 의료비에 대한 보상이 변경됨.
2세대 (2009년 10월 ~ 2017년 3월)
- 가입 현황: 2009년 10월부터 2017년 3월까지의 2세대 실손의료보험은 전체 가입자의 약 42% 정도가 보유.
- 약관 일관성: 2세대부터 표준약관이 만들어져 동일한 약관이 적용되어, 모든 보험회사의 실손의료보험 약관이 일관성을 가짐.
- 보상 범위 일부 차이: 일부 항목에 대한 보상범위 차이는 있지만, 기본 구조와 내용은 큰 차이 없음.
- 입원치료비 본인부담율 도입:
- 2세대부터는 입원치료비에 대해 본인부담율이 도입되었음.
- 한방치료와 치과치료의 급여 보상, 퇴원시 처방 약제비를 입원의료비로 간주 등은 2세대부터 4세대까지 모두 동일.
- 2016년 변경 사항:
- 자동차보험과 산재보험에서의 본인부담의료비에 대한 보상범위를 40%에서 80%로 확대.
- 정신과 질환 중 일부에 대해서는 급여에 한해 보상하도록 조정.
- 상급종합병원 응급실에서 발생한 비응급환자의 응급의료관리료 면책으로 변경.
3세대 (2017년 4월 ~ 2021년 6월)
- 가입 현황: 2017년 4월부터 2021년 6월까지의 3세대 실손의료보험은 현재 총 가입자 중 약 25% 정도가 보유.
- “착한실손보험”으로 불림: 과잉진료 우려를 고려하여 진료행위를 특약으로 분리한 것이 큰 특징.
- 보험금 미청구자 할인제도 도입:
- 보험금을 청구하지 않은 경우에 대한 할인제도가 도입되었음.
- 비급여 특약 가입 필요:
- 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 등에 대한 보상을 받기 위해서는 별도의 특약 가입이 필요.
- 이 특약만을 가입하지 않을 수도 있어 유의해야 함.
- 보상범위 차이:
- 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등을 제외하고는 4세대와 큰 차이가 없음.
- 2세대와 3세대 실손보험은 일부 차이가 있지만 현재 4세대와는 상품 구조와 내용에서 큰 차이가 없음.
- 전환 고려 시 보험료 판단이 중요:
- 4세대로 전환 고려 시 가입자는 보험료를 중심으로 결정하는 것이 가장 중요함.
4세대 (2021년 7월 이후)
- 가입 현황: 2021년 7월 이후의 4세대 실손의료보험은 현재 전체 가입자 중 약 9% 정도(손해보험사 보유계약 기준)가 가입.
- 상품 구조의 변화:
- 가장 큰 특징은 상품을 급여부분과 비급여부분으로 구분.
- 입원 시 급여부분의 자기부담율은 20%, 비급여부분은 30%로 차등화.
- 통원의 경우에도 급여에 비해 비급여의 자기부담금을 높게 설정.
- 비급여 특약 변경:
- 3세대에서 도입된 3대 비급여(도수치료, MRI, 비급여 주사제) 특약을 상해·질병 비급여와 함께 비급여 특약으로 묶어 판매.
- 비급여 특약에 대해서는 비급여 지급보험금 구간별 보험료 할인·할증제도를 도입.
- 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 관련 급여 치료비 일부 보상:
- 4세대에서는 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환에 대한 급여 치료비에 대해 어느 정도 보상이 가능하게 됨.
- 과잉의료이용 제한을 위한 장치 도입:
- 비급여에 대한 과잉의료이용을 제한하기 위한 상품.
- 비급여 사용이 적은 소비자는 보험료 할인의 혜택을 받을 수 있음.
- 전환 여부 판단의 중요성:
- 본인의 의료이용 성향에 따라 4세대로 전환 여부를 판단하는 것이 권장됨.